胰島素治療-new胰島素治療-new

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解放軍總醫院 老年內分泌科 田 慧 胰島素治療的重要性 是 1 型糖尿病賴以生存的必須治療方式; 妊娠糖尿病需要的降血糖措施; 是應激狀態、特殊需要時的輔助治療,每一個糖尿病人都有可能接受此治療; 作為直接的病因治療,降糖效果是其他降糖藥物難以比擬的; 適當劑量的胰島素是維持組織細胞正常修復所需要的,對慢性血管損傷有保護作用; 最不影響肝腎功能的降血糖藥。 2 型糖尿病胰島素治療的益處 ?對代謝的影響 抑制糖原分解和肝糖元異生 改善外周胰島素敏感性 改善內源性胰島素的釋放 增加對口服降糖藥反應性 ?緩解明顯的高滲 癥狀和感染 ?促進體重增加 ?改善高血糖的疲 憊和生活質量 ?改善認知功能 ?有利于急性病變 的處置 ?預防血管并發癥 減少血管并發癥的危險 減少急性心肌梗死的死亡率 N 島素治療的適應癥 ? 1 型糖尿病 ? 妊娠糖尿病 ? 2 型糖尿病( - 有適應癥時 ? 其他類型糖尿病 – 有適應癥時 2112 87683803 5120102030405060708090100糖尿 病治療形 式隨病程 變化 究 病史 20 年 的 2 型糖尿 病患者,約 20以上需 要接受胰島 素治療。 2 型糖尿病胰島素治療的適應癥 ? 原發或繼發磺脲類藥物失效 ? 合并糖尿病急性并發癥 ? 外傷、手術治療時 ? 合并急性感染 ? 合并肝、腎功能不全 ? 合并嚴重糖尿病慢性并發癥 ? 消瘦、營養不良的糖尿病患者, 或合并慢性消耗性疾病(結核、腫瘤等) ? 初診斷糖尿病血糖過高者的短期替代治療 ? 單用口服降糖藥難以達標者 妊娠糖尿病胰島素治療的指征 ? 妊娠糖尿病血糖控制標準 空腹血糖 三餐前血糖 餐后 2 夜間血糖 ? 妊娠糖尿病胰島素應用指征 試驗符合糖尿病診斷 進食常規餐血糖監測超過上述標準 胰島素分泌的特點 150 100 50 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 胰島素 血 糖 上午 下午 早 餐 午 餐 晚 餐 75 50 25 0 基礎胰島素 基礎血糖 胰島素 U/血 糖 mg/時間點 胰島素的分泌特點 基礎狀態血糖 70 110 mg/泌 1 u/1 h 高血糖時分泌 5 u/1 h 低血糖時 < 30 mg/停止分泌 內源胰島素先進入肝臟, 50肝臟代謝 門脈血胰島素是外周動脈的 2脈的 3 半壽期內源胰島素 5 脈注射外源胰島素 20 5 在肝臟代謝 11.1 5 倍 胰島素的種類 來源 動物提取 豬、牛胰島素 基因工程合成 人胰島素 胰島素類似物 性狀 清亮液,混懸液 劑型 純制劑 短效,中效,長效 加有不同比例的魚精蛋白鋅制劑 中效,半慢,特慢,預混制劑 純度 一般提取,單峰,單組分 酸性 中性 中性 胰 島 素 結 構 圖 甘精胰島素 來得時 因合成的人胰島素類似物 1 1 30 甘氨酸 門冬氨酸 氨酸 1 B 1 21 30 肉豆蔻酸 賴氨酸 1 B 1 21 30 28 27 27 28 1 B 1 21 30 天門冬氨酸 脯氨酸 1 B 1 21 30 精氨酸 甘氨酸 2 天門冬氨酸 基因合成的人胰島素類似物 諾和銳 優泌樂 來得時 速效胰島素 中、長效胰島素 胰島素的劑型 普通胰島素 R (短效) 魚精蛋白鋅胰島素 長效) 普通胰島素 R (短效) 速效胰島素 諾和銳 優泌樂 中效胰島素 N 長效胰島素 來得時 預混胰島素 30R 50R ( 10 動物 來源 基因 合成 各種劑型胰島素作用時間模式圖 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 速 效 短 效 中 效 長 效 預 混 胰島素 精 皮下注射 鼻吸入 靜脈注射 腹腔內灌注 R R R 任何劑型 口服 適用于 糖尿病急性合并癥的救治 糖尿病人手術、外傷時 合并急性感染、發熱 需從靜脈補充營養 特殊人體功能試驗 靜脈注射 胰島素靜脈注射方法 靜脈推注 (普通胰島素) 適用于糖尿病急性合并癥搶救(劑量 420U/次) 胰島素低血糖興奮試驗( 靜脈滴注 (普通胰島素) 適用于糖尿病急性合并癥搶救( 46U/小時) 靜脈補充含糖制劑葡萄糖胰島素 46克 1U 應用原則劑量由小至大,在監測血糖的基礎上 調整用量,避免低血糖發生 胰島素靜脈輸注的模式 急性合并癥的搶救 應激情況的協同治療 適用于 中等度以上 糖尿病高滲昏迷救治 乳酸性酸中毒救治 適用于 手術、外傷、重癥感染; 高熱、重癥感染救治; 心、腦血管事件救治; 其它情況 ? 靜脈注射一般不用 ? 常用持續小劑量( 4)靜脈滴注 ? 注意 24小時給藥(存在胰島素抵抗) 持續靜脈給藥,或夜間加用長效胰島素皮下注射 胰島素靜脈輸注劑量調整 血糖監測水平( l) 處 理 5.6 后再開始滴注葡萄糖液(同時進行) 島素滴速減慢,減少 h 變 加 h 加 h 加 1u/h 胰島素靜脈輸注的模式 靜脈補充含糖制劑時 根據治療需要、患者胰島素敏感情況、血糖水平 按 1 63 克葡萄糖 比例配置液體 注意 ? 輸液速度(單位時間胰島素用量)與血糖的關系 ? 輸液器對液體中胰島素洗脫的影響(玻璃 塑料) 1 型糖尿病 2 型糖尿病 少 2型糖尿病 多 其他類型糖尿病 妊娠糖尿病 替代治療 補充治療 注射空針 注射筆 無針注射儀 胰島素泵 間斷注射 持續注射 普通注射器劑量誤差大,用量最大 胰島素筆劑量精確度高,穩定性好,用量相對減少 無針注射器藥劑吸收快,起效快,用量減少 10 符合生理需要,節省胰島素用量 20 各型胰島素 注射筆 諾和筆 Ⅲ 諾和英 諾和靈 特充 無針注射儀 胰島素注射泵 福尼亞胰島素泵 丹納胰島素泵 每日一次注射 每日兩次注射 自行混合 預混 3 1800 胰島素持續注射模式圖 基礎劑量 0700 1200 2130 餐時劑量 加餐劑量 餐時劑量 餐時劑量 胰島素皮下注射模式的選擇 參考條件 ? 糖尿病分型(胰島素分泌能力) ? 體形(是否肥胖) ? 現有治療方式和血糖水平(全天血糖譜) ? 患者自我管理能力及智能水平 ? 已有合并癥情況 ? 主要臟器功能狀況(心、腎、腦、肝臟) 單用胰島素 胰島素 口服降糖藥 胰島素注射方法 胰島素劑型 1 型糖尿病胰島素治療模式 ? 單用胰島素治療 常用 每日 3胰島素泵 每日 2 次皮下注射胰島素 可用 每日 1 次皮下注射胰島素 少用 ? 胰島素治療 口服降糖藥 可用 強化胰島素治療 常規胰島素治療 胰島素強化治療的禁忌癥 例如 最近有嚴重低血糖史者 、 對低血糖缺乏感知者 、 β阻滯劑治療者 、 垂體功能低下者 已行腎移植除外 腦血管病變者 1 型糖尿病胰島素初始劑量估算 全天初始用量估算 0.3 u/重 / 日 每日 4次注射 30 早餐前 午餐前 晚餐前 5 晚睡前 日 3次注射 早餐前 30 早餐前 晚餐前 午餐前 5 晚睡前 晚餐前 胰島素泵的特性 ①為皮下胰島素注射提供一個持續、可自動調整的給入 方式; ②可模擬生理和 /或病理情況下血糖變化對胰島素的需 要,更加合理的調整胰島素劑量,有利于血糖控制并 減少低血糖發生; ③對使用者的要求高(智能、技能、價格); ④機器性能差別較大(調節能力、操作方式、皮下針) 胰島素泵的適應癥 需要胰島素治療者 ①住院期間短期、長期,外周循環好者; ②院外患者自用有一定操作和自我管理能力。 胰島素泵的特性和適應癥 胰島素泵 初始 劑量的確定 按病情輕重估計 全胰切除病人日需要 40~ 50單位; 多數病人可從每日 18~ 24單位起步 國外主張 1 型病人按 不超過 2 型初始劑量按 初始劑量 40持續低速皮下注射 ( 分時間段預設劑量 ) 早餐前給 20, 中餐前和晚餐前各 15 睡前 10可少量進食 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 2 2 型糖尿病胰島素治療的特點 ? ? 老年人約占多數 ? 胰島素作為補充治療,聯合口服藥為多 ? 胰島素注射模式多樣,個體差異大 ? 血糖控制相對穩定, ? 低血糖發生較少 ? 胰島素治療 口服降糖藥 常用 每日 1 次皮下注射胰島素 口服降糖藥( 原治療不變 ) 每日 2 次皮下注射胰島素 口服降糖藥 常用 每日 3 次皮下注射胰島素 口服降糖藥 少用 每日 4 次皮下注射胰島素 口服降糖藥 少用 胰島素泵 口服降糖藥 少用 ? 單用胰島素治療 可用 胰島素泵 少用 2 型糖尿病胰島素治療模式 停用 胰島素 促泌劑 單次胰島素注射(原治療不變) 晚睡前 1 次 mg/ 18 U ② 體重 10 U ③ 體重正常或消瘦者 5 10 u 肥胖者 5 15 u 早餐前 1 次 (總量) 1050 5090 單餐前 1 次 考餐后血糖 ≥ 4 u ≥ 6 u 2 型糖尿病胰島素初始劑量估算 每日 23 次胰島素注射(總量 0.6 u / 天) 每日 2 次注射 12 早餐前 2/3 12 晚餐前 1/3 每日 3 次注射 12 早餐前 3/5 晚餐前 1/5 晚睡前 1/5 早餐前 2/5 午餐前 1/5 12 晚餐前 2/5 2 型糖尿病胰島素初始劑量估算 胰島素劑型和劑量的轉換 動物胰島素 人胰島素 短、長效胰島素 預混胰島素 人胰島素比動物胰島素的純度高,單位濃度的有效劑量相應提高約 10,改用人胰島素時需先減少總劑量的 10 ,以后根據監測血糖的結果再作調整。 動物胰島素主要有短效和長效制劑,人胰島素種類較多,轉換時需計算。 ?短效胰島素(純胰島素制劑) ?長效胰島素(不飽和魚精蛋白鋅) ?中胰島素 – 為短效和長效胰島素按 2 1 比例混合制劑 (飽和魚精蛋白鋅) ?預混胰島素 –為短效和中效胰島素按 不同比例混合制劑 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 早餐前 午餐前 原 - R 16 U 10 U 換 - R R 20 U U RN R 8 U N 18 U 預混 30R 26 U 舉 例 影響胰島素作用的因素 (起效時間、強度、持續時間) 1. 胰島素類型、來源(人、動物) 2. 注射技術(角度、深淺) 3. 注射部位(腹、上臂、大腿、臀部) 4. 個體的反應差異(胰島素敏感性) 5. 基礎血糖水平 6. 胰島素抗體(常見動物胰島素) 血糖 (即時血糖) 與進餐無關的血糖變化 情緒、運動、生活方式變換,特殊事件 與進餐有關的血糖變化 標準時點為三餐前和餐后 2小時及晚睡前( 7次 /日) 簡易時點為三餐前和晚睡前,或早餐前和三餐后 2小時( 4次 /日) 平時血糖的監測 早餐 午餐 晚餐 晚睡前 凌晨 胰島素劑量調整注意點 在監測血尿糖的基礎上, 23天調整 1 次 調整血糖不理想值之前的胰島素注射量 每日調整胰島素的劑量不宜過多 50 u /日,除外應激狀態,考慮存在胰島素抵抗,此時重要的是明確引起胰島素抵抗的原因,輔以病因治療減輕胰島素抵抗; 存在高血糖毒性影響時胰島素初用量可較大,糾正后改善胰島素敏感性會減量; 根據病情需要,最大劑量沒有具體限度。 胰島素治療的副作用和注意點 胰島素治療最常見的副作用是低血糖; 過敏、皮下脂肪萎縮、胰島素抗體生成多見于動物來源的胰島素; 胰島素治療初期可出現胰島素水腫,晶體水腫可有視物模糊,多發生于長期高血糖或有嚴重并發癥的糖尿病患者,一般持續 1 - 4周可自行緩解,有低蛋白血癥者需輔用利尿劑; 治療中需注意防止肥胖者體重過度增加。
編號:20170118141152354    類型:共享資源    大小:3.38MB    格式:PPT    上傳時間:2017-01-18
  
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